《事後検証作業部会救急活動及びガイドラインＱ＆Ａ》
心肺蘇生ガイドライン
Ｑ１ＰｕｌｓｅｌｅｓｓＶＴとＰＥＡの区別はどのようにしたらよいか。
Ａ概ねＨＲ１００～１２０回/分以上のＷｉｄｅＱＲＳ頻拍をＶＴと判断し、それよりも遅ければＰＥＡという判断で良い。
Ｑ２自己心拍再開後に再度ＣＰＡとなった場合、特定行為の指示を取り直すべきか。
Ａ自己心拍再開後に再度ＣＰＡとなった場合、気道確保デバイスを変更する場合は指示を取り直す必要があるが、静脈路確保及びアドレナリン投与については、すでに指示を受けていれば取り直さなくても良い。判断に苦慮する場合はＭＣ指示医師に指示を求める。
Ｑ３食道閉鎖式エアウェイ又は気管挿管後に自発呼吸が再開した場合の対応について
Ａ自発呼吸が再開し、自己抜去等の問題がない場合を除いて、気道確保器具は挿入したまま気道管理（人工呼吸器は使用不可）を行い搬送する。自己抜去及び判断に苦慮する場合については、ＭＣ指示医師の指導・助言を求める。
Ｑ４気管挿管を実施する場合のデバイスとして、コロナウイルスに関わらずビデオ喉頭鏡を第一選択としてよいか。
Ａ傷病者の状態から必要なデバイスを選択し、ビデオ喉頭鏡を第一選択とする場合は問題ない。
Ｑ５ＩＣＤを装着したＣＰＡ傷病者へのゴム手袋の対応について
ＡＩＣＤを装着したＣＰＡ傷病者には、ゴム手袋を二重にして対応する。しかし、濡れている場合や絶縁性機能がないゴム手袋を使用する場合は感電する可能性がある。また、ゴム手袋を二重に装着しても、ＩＣＤリードによるゴム手袋の破損やそれに伴う出血・感染などは完全の予防できるものではない。
Ｑ６老眼のため直視下による挿管が困難な場合、ビデオ喉頭鏡の使用を第一選択としてよいか。
Ａ元々見えづらいのであれば、ビデオ喉頭鏡を第一選択とした指示要請でよいが、ビデオ喉頭鏡の資格を有しないものは使用してはならない。老眼鏡を用意するなど個人の準備を怠らないこと。
Ｑ７ＣＰＡ傷病者が自己心拍再開した場合、人工呼吸器からＢＶＭに切り替えるべきか。
ＡＣＰＡ傷病者が自己心拍再開し自発呼吸を認めた場合、人工呼吸器からＢＶＭに切り替える。
Ｑ８病院の敷地内に入った時の初回ＶＦに対する除細動について、救急車内で実施するのか、若しくは病院収容を優先するのか。
Ａ初回のＶＦの場合、病院の敷地内でも早期に除細動を実施する。
Ｑ９胸骨圧迫の質の評価について
ＡＥＣＧ波形やパルスオキシメーターの脈波サイズで胸骨圧迫の評価は実施せず、胸骨圧迫の質はＥＴＣＯ₂で評価し、１０ｍｍＨｇ以上保てるように胸骨圧迫を実施すること。（ＥＴＣＯ₂の値はあくまで目安であり、「１分間に１００～１２０回の速さで、深さ５㎝程度の胸骨圧迫をしながら、中断を最小限にした絶え間ない胸骨圧迫を行いながら」を原則とする。搬送中は消防隊同士で胸骨圧迫の質の評価を行うこと。）
Ｑ10ＣＰＡ症例で、静脈路確保及び薬剤投与の指示を受けたが、処置を実施する前に自己心拍及び自発呼吸が再開した場合の静脈路確保の実施について、改めて指示要請は必要になるか。
Ａ自己心拍及び自発呼吸が再開した場合は、心停止前輸液へと対応が変わるため、静脈路確保を実施する場合には、改めて指示医師の指示を求める。
Ｑ11既に確保されている静脈路確保を活用する場合の注意点について
（１）径が細い場合
（２）輸液が細胞外液でなかった場合
（３）三方活栓がない場合
Ａ
（１）径にかかわらず使用可能。「急速輸液の指示」を遂行できない場合は、ＭＣ指示医師に報告し、新たに太いルート確保の指示をもらい対応する。
（２）細胞外液に切り替えるため、輸液の内容をＭＣ指示医師に伝えて指示を仰ぐ。
（３）三方活栓以外の慣れない器具（プラネクタ）については使用しないこと。
Ｑ12ＣＰＡ以外の傷病者に人工呼吸器を使用してよいか。
Ａ基本的にはＣＰＡ傷病者のみの使用とする。それ以外で必要と判断した場合は、ＭＣ指示医師に相談する。
Ｑ13ＡＥＤ（救急隊半自動除細動器含む）の機種を変更し使用した場合、機種によりそれぞれエネルギー設定が異なるため、エネルギー量の変化および減衰が考えられるが、やむを得ない事象と解釈してよいか。また、救急隊によるマニュアルモードでのＡＥＤ使用は可能か。
Ａ機種変更によるエネルギー量の変化減衰は、それぞれの機種のエネルギー設定の確認も容易でなく、やむを得ないと考える。救急隊のマニュアルモードでの使用にあっては、ガイドラインに記載のとおり使用しない。（心肺蘇生ガイドライン ５ページ 【エネルギー量】参照）
使用している機種のメーカーで推奨されたエネルギー量で使用し、マニュアルモードでは使用しない。
Ｑ14ＩＣＤ留置の傷病者が、ＶＦ波形を呈しＡＥＤおよびＩＣＤによる除細動が連続して起こってしまったが連続除細動が起こらないようにする方法はあるか。
ＡＡＥＤおよびＩＣＤで２回連続除細動が起こらないように注意する。だが、実際難しく２回連続ショックをしてしまう場合がある。ＩＣＤからの除細動に備え、胸骨圧迫中は感電しないように２重手袋を装着し、傷病者の筋肉収縮などに注意する。
Ｑ15自動胸骨圧迫装置の使用時におけるアドレナリン投与後の現場離脱のタイミングについて
Ａ現場で自動胸骨圧迫装置を使用時にアドレナリンを投与した場合、２分間の現場滞在をして評価する必要がないため、即現場離脱する。
Ｑ16絶え間ない胸骨圧迫が実施されていない場合のアドレナリン投与について
Ａ絶え間ない胸骨圧迫が実施されていなくても、ガイドラインに記載されている「２クール（４分）で投与することが基本」となっていることから、時間で投与する。（心肺蘇生ガイドラインＰ４６ ３アドレナリン投与後の対応 参照）
Ｑ17高度低体温のＶＦ症例における、現場でのアドレナリン投与について。
Ａ低体温症例のアドレナリン投与については、通常どおり実施する。
※改訂６版救急蘇生法の指針２０２０医療従事者用にアドレナリンは低体温時代謝速度が低下していると考えられるので、３０度以下の場合は投与しないことが望ましい。との記載あるが、エビデンス不明のため、現行どおりとする。
Ｑ18ＰＡ連携で出場した消防隊に救急救命士が乗車していた場合、消防隊の救急救命士が特定行為を実施することに問題ないか。
Ａ認定登録されている救急救命士でＭＣの下で行われていれば問題ない。
※平成２１年度救急業務高度化推進検討会報告書 Ｐ１４７（平成２２年３月 総務省消防庁 (1).pdf）に「法的位置づけについて ＰＡ 連携を行う場合に、ポンプ車で現場に到着する隊員が実施する応急処置の消防法第 ２ 条第 ９ 項における位置づけについては、救急隊が到着した後に救急隊長の指揮の下で救急業務が実施され、傷病者を救急車で搬送するという条件の下、救急隊員が現場に先着して救急業務を実施していると見ることができ、全体として救急業務に含まれると解される。」とあるため。消防隊が先着した場合、後着する救急隊の救急救命士による特定行為指示要請に基づき、ＭＣ指示医師から指示が得られた場合、先着した消防隊の救急救命士は当該特定行為を実施可能である。
Ｑ19全長２０ｃｍ程度の胎児に対してできる現場活動について
ＡＮＣＰＲに則って活動すること。
ただし、在胎２２週未満であることが証明される場合には、ＭＣ指示医師に確認の上、蘇生処置を行わないことも可能。
Ｑ20脳性麻痺の小児ＣＰＡ症例に関し、胸骨圧迫中断基準はどのように判断すべきか。ガイドラインでは、「小児及び乳児は体動を認めた場合に胸骨圧迫を中断」となっているが、既往により体動不可である場合の判断はどうすればよいか。
Ａ症例ごとの判断となるため、普段のＡＤＬを聴取した上でＭＣ指示医師に確認する必要がある。
Ｑ21両上肢にシャントが造設しており、下肢でも静脈路確保困難だった場合、シャント血管で確保してよいか。
Ａシャント血管自体に静脈路確保はしてはいけない。両上肢にシャントが造設しており、下肢でも静脈路確保困難だった場合は、シャント側から実施することは容認しているが、ＭＣ指示医師に指示を仰ぐ。
Ｑ22心停止直後の痙攣時、ＶＦを認めれば除細動を実施してよいか。
Ａ一般的に会話可能な状態からＶＦに移行した場合、高頻度で痙攣を伴うが、痙攣（体動）を伴った場合、筋電図混入のためＶＦの判定は困難と思われる。心停止直後の痙攣を疑った場合はＭＣ指示医師に助言を求めること。
脳卒中ガイドライン
Ｑ１共同偏視のみでＳＰＳＳ（Ｃ＝２）と判断してよいか。
Ａ共同偏視のみではＣ＝２とはならないが、その旨を検証票にコメントとして記載する。
Ｑ２ＳＰＳＳの評価について、当初の評価から変化がある場合の再評価について。
ＡＳＰＳＳ評価は接触時の状態を評価するため、搬送中等に症状に変化があった場合には、括弧書き等で記載するなどして、当初の評価は変更しない。
急性冠症候群ガイドライン
Ｑ１急性冠症候群の症例で、既往歴に肺気腫がありＳｐＯ₂が低下している場合の酸素投与はどうすればよいか。
Ａ 肺気腫の既往がある場合、可能であれば平素のＳｐＯ₂を確認しその数値を目標に酸素投与を行う。ＨＯＴ導入された傷病者では平素の酸素投与量も確認する。それらが不明であり、急性冠症候群であることが明らかであればＳｐＯ₂９０%を目標に漸増する。意識レベルの低下や呼吸回数の低下などＣＯ₂ナルコーシスの合併が疑われればＢＶＭ換気を行う。
Ｑ２急性冠症候群が疑われる事案で、血中酸素飽和度が９８％（ＲＡ）の傷病者に対する酸素投与について
Ａ現行のＡＨＡやＪＲＣのガイドラインでは、急性冠症候群でＳｐＯ₂９０％以上あり、頻呼吸や起坐呼吸、心原性ショック、呼吸不全、中心性チアノーゼ、そのほかの原因による呼吸困難がなければルーチンの酸素投与を控えることを考慮してよいと記されている。酸素投与が害となるという結果の論文が皆無というわけではないが、多くの論文での結果を基にＳｐＯ₂９０％以上の症例への酸素投与に有用性が見いだせなかったというのが結論である。もちろんこれは急性冠症候群ではない疾患には当てはまらない。急性冠症候群以外の心血管疾患や呼吸器疾患で酸素投与が必要であるにもかかわらず投与がされないということは避けなければならない。そこで病状判断のための情報と時間が限られた救急隊活動中を想定している当ガイドラインでは、急性冠症候群が疑われる（確実ではない傷病者を多く含む）傷病者で低酸素血症を伴っている、または頻呼吸や起坐呼吸、心原性ショック、呼吸不全、中心性チアノーゼ、そのほかの原因による呼吸困難がある傷病者に対して、酸素を４L/分から始め９４％を目標に漸増することを基本とする。一方、モニター上 ＳＴ上昇を認めるなど急性冠症候群であることが比較的確実な場合で、血中酸素飽和度９０％以上あり頻呼吸や起坐呼吸、心原性ショック、呼吸不全、中心性チアノーゼ、そのほかの原因による呼吸困難がなければルーチンの酸素投与を控えることを考慮してもよい。ＳｐＯ₂９４％以上あれば急性冠症候群が確実でなくとも上記の除外項目がなければルーチンの酸素投与を控えることを考慮してもよい。
外傷救急活動ガイドライン
Ｑ１妊婦の外傷バックボード固定について
Ａ全身固定が必要な時、子宮を避けベルトを渡し（子宮より足側にかけること）、固定したバックボードごと左に１５度傾ける。（ＪＰＴＥＣ改定第２版 Ｐ１９８ 第５章 特殊病態に記載）また、判断が難しい場合は指示要請を行う。（傷病者の自覚症状に合わせて傾きを適宜調整する）
心停止前輸液ガイドライン
Ｑ１静脈路確保について、ガイドラインに即していない場合や心原性ショックあるいは心不全により、心肺停止に変化することが非常に高い確率で考えられる場合、（その後のアドレナリン投与することを考慮）静脈路確保を実施してよいか。
Ａガイドラインに即していない場合や心肺停止に陥る危険があれば、ガイドラインの静脈路確保の条件にある「指示医師に指示を仰ぎたい場合」に当てはまるため、ＭＣ指示要請しショックの鑑別をしっかりと行い、静脈路確保の必要性や短時間で心停止に至ると考えた根拠を明確にした上で指示を仰ぎ実施することが可能である。
Ｑ２熱中症などの外的要因で体温の高くなっているショック症例に冷却した輸液を使用してもよいか。
Ａ夏場に高温の車内で温められた輸液を使用すると更に体温が高くなるため、輸液が温かくならないよう冷却管理しているものであればよい。
Ｑ３低体温症のショック症例に対して、加温していない輸液を実施してもよいか。
Ａ本来、加温輸液をすることが望ましいが、冬季は救急車内の温度も低く、冷えた輸液を実施することになってしまう為、冬季の室温輸液は低体温を助長することも考慮し、過剰に輸液が注入されないように注意する。
Ｑ４神経原性ショックに対する心停止前輸液について
Ａ神経原性ショックに対するプレホスピタルでの対応は、急速輸液を実施する以外にないため、心肺停止前輸液を実施してもよい。
※神経源生ショック単体であれば急速輸液はほぼ効果はなく、本来はトレンデレンブルグ体位＋血管収縮薬の投与が基本である。プレホスピタルでは全脊柱固定された状態が想定されるのでトレンデンブルグ体位は不可能で血管収縮薬も投与不可能。出血性ショック合併の可能性も十分考慮されるため実際には心停止前輸液を必要とすることになる。
Ｑ５アナフィラキシー症状（呼吸困難）を呈している傷病者に対して、ショックでない場合においても心肺停止前輸液を実施してよいか。
Ａ呼吸困難の段階でＭＣ指示要請を行い、症状やバイタルサインを報告してＭＣ指示医師の判断を仰ぐ。その上で心肺停止前輸液を許可する。
Ｑ６心停止前輸液の判断は搬送先医療機関の医師とＭＣ指示医師とでは、どちらに従うべきか。
ＡＭＣ指示医師でない搬送先医療機関の医師に指示をされた時は、ＭＣ指示医師に連絡し、ＭＣ指示医師の指示に従うこと。（指示の調整に難航する場合、現場滞在時間の延長を防ぐため、できる限り搬送先医療機関の医師とＭＣ指示医師との間で直接話し合いをしてもらうこと）
Ｑ７右室梗塞が疑われる場合の心肺停止前輸液について
Ａモニターのみが利用できる状況においてⅡ誘導でＳＴ上昇を認めかつＶ４Ｒ相当誘導でもＳＴ上昇を認めた場合、または十二誘導心電図が利用できる状況においてⅡⅢａＶＦ誘導でＳＴ上昇を認めかつ右側胸部誘導でＶ３ＲやＶ４ＲでＳＴ上昇が見られる場合に右室梗塞と判断できる。右室梗塞と判断できた場合は心停止前輸液の適応として良い。
【参考事項】右室梗塞は下壁梗塞に合併するため、ⅡⅢａＶＦにＳＴ上昇がない場合には、モニターでのＶ４Ｒ相当誘導や十二誘導心電図での右側胸部誘導でのＳＴ上昇を確認する必要はない。
Ｑ８ＣＶポート（皮下埋め込み中心静脈アクセスポート）を使用して輸液はしてよいか。
ＡＣＶポートを使用しての輸液はしてはいけない。三方活栓が付いていても使用はしてはいけない。
血糖測定及びブドウ糖投与ガイドライン
Ｑ１低血糖傷病者に対しての静脈路確保に伴う穿刺は２回までとされているが、ＭＣ指示医師の指示があった場合は３回目の穿刺を行ってよいか。
Ａ穿刺回数が２回までとなっているのは現場滞在時間を延ばさないようにすることが目的であり、２回目以降については状況でＭＣ指示医師に相談する。
Ｑ２現着前に家族によって血糖測定されていて、救急隊が行う再測定に家族の同意を得られない場合は対応について
Ａ再測定に家族の同意が得られず、提示された測定値が５０ｍｇ/ｄｌ未満であった場合はＭＣ指示医師に助言を求める。
Ｑ３ダンピング症候群等の血糖測定および穿刺回数について。
Ａ血糖を測定する理由がダンピング症候群や肝硬変の末期など場合、ＭＣ医師に説明し、指示医師の指示を求める。静脈路確保のための穿刺は２回までとする。（ガイドラインＰ４に記載）
Ｑ４持続自己血糖測定器（リブレ®）について、ブドウ糖投与の参考にしてよいか。
Ａ持続自己血糖測定器（リブレ®）の値は目の前で測定したと判断してもよいが、表示された数値が信用に値しない場合は、血糖測定を行う。持続自己血糖測定器と手指から穿刺採取した血糖測定では血糖値に１０分程度のタイムラグが生じることに留意する。また、持続自己血糖測定器（リブレ®）を留置した当日及び翌日は高血糖となることがよくあるため、注意が必要である。
Ｑ５低血糖傷病者に対し、搬送先医療機関が直近等の場合にＭＣ指示にて静脈路確保のみの指示要請を行うことは可能か。
Ａブドウ糖投与及び静脈路確保の指示要請については両方の特定行為について合わせて行うものである。よって、静脈路確保のみの指示を受けることは不可能である。両方の特定行為の指示を受けたが、医療機関到着時には、静脈路確保のみ成功した形は問題とはならない。
Ｑ７低血糖症例でブドウ糖投与後に意識状態が改善しない場合、血糖の再測定、ブドウ糖の追加投与について
Ａ血糖の再測定については、ガイドラインの条件に当てはまれば包括的に実施可能だが、ブドウ糖投与にもかかわらず意識障害が遷延している場合、低血糖以外の他疾患が合併している可能性があるため、血糖の再測定をする意義が乏しく、搬送時間が延長する事があってはならない。また、意識が清明であった場合はプロトコール違反となるため、搬送先の医師から指示された場合でも救急隊から湘南ＭＣのガイドラインを説明し再測定を実施することなく搬送する。ただし長時間の搬送等でＭＣ指示医師の指示があれば行ってもかまわない。ブドウ糖の追加投与についてもＭＣ指示医師に指示を仰ぐこととする。
Ｑ８ブドウ糖投与後に意識が回復して不搬送となった場合、留置針を現場で抜去することに問題は無いのか。
Ａブドウ糖投与後に意識が回復して搬送拒否のため不搬送になった場合は、抜針する際にＭＣ指示医師又は掛かりつけの医師に連絡する。また、救急活動記録票（検証票）に抜去時間等を詳細に記録する。
Ｑ９医療機関搬送前に、ブドウ糖投与を実施した傷病者等が搬送拒否（辞退）等した場合の対応について
Ａ傷病者等が搬送拒否（辞退）した場合については、特定行為の指示を受けたＭＣ指示医師に状況を詳細に伝え助言を受ける。その結果、不搬送となった場合については、救命士報告、ＭＣの規定する活動記録票及び各消防本部（局）の報告要領に準拠して処理を行う。
Ｑ10重症低体温症と低血糖を合併している場合、低体温の管理を優先して低血糖の補正はせず早期搬送をすべきか、致死的不整脈が出現するリスクはあるが現場での血糖値の補正を優先すべきか。
Ａ高度低血糖であれば低血糖の補正を優先する。低体温と低血糖を併発している症例は、必要な処置をしないという方が危険であるため、愛護的に搬送及び処置をする。遷延する低血糖は脳機能予後を悪くするというデータもあるため、一度静脈路確保を実施し、確保できなければ早期に搬送する。
Ｑ11ＣＰＡ傷病者が自己心拍再開した場合、血糖測定及びブドウ糖投与を実施してよいか。
Ａ救急隊が血糖測定をする判断としては、原則糖尿病の既往があることとするが、ＣＰＡからの心拍再開後であれば他にすることがあるはずなので実施すべきでない。（ＣＰＡ傷病者が自己心拍再開した場合のブドウ糖投与は、症状を悪化させる可能性がある）
自己注射可能なエピネフリン製剤の投与に係るプロトコール
Ｑ１救急隊が処方薬等の聴取時に、傷病者が自己注射可能なエピネフリン製剤（エピペン®）を所持していることを確認した時の対応について
Ａアナフィラキシーを起こした場合、１０分以内に心停止に至ることもあるため、傷病者本人のエピペン®所持を確認できた時は迅速に投与すること。プロトコールに従い大腿部前外側に穿刺すること。
Ｑ２傷病者が自己注射可能なエピネフリン製剤（エピペン®）を２本所持していることが確認出来た場合、アナフィラキシー症状に対してプロトコールに従いエピペン®を１本使用した後の搬送途上で再度症状が現れた時は、救急救命士の判断で２本目を使用してよいか。
Ａ原則的には、使用済のエピペン®と新たに処方したエピペン®を交換することとなっているため、２本持っていることは殆んどない。しかし万が一、２本所持している場合は、ＭＣ指示医師に２本目の使用について指示を仰ぐ。
熱中症ガイドライン
Ｑ１熱中症ガイドラインを適用する際、ショックを呈している傷病者の場合、搬送体位は仰臥位となっているが、下肢挙上を用いても問題ないか。
Ａ高度の意識障害、ショック状態の場合は仰臥位で搬送することを原則するが、呼吸・循環の急変に備えた上で下肢挙上を行ってもかまわない。
【参考】熱中症ガイドラインＤ熱中症の現場処置④搬送体位およびプロトコール
※上記回答はガイドラインに記述があるが、相対的循環血液量減少性ショックという病態を考慮するならば、下肢挙上は許容できると考える。しかし、ガイドラインの理解を深める意味でも、判断に迷う場合はＭＣ指示医師に連絡し指示を仰ぐ等の記載は必要と考える。
中毒ガイドライン
Ｑ１中毒物質のエアロゾル吸入した場合の搬送体位について
Ａ基本的には本人が楽な姿勢で搬送する。ガス吸入の場合は肺水腫となる場合が多いので、本人が苦しがるようであれば上体を起こすとよい。
偶発性低体温症ガイドライン
Ｑ１２８度以下の高度低体温症例について、救急搬送中の保温方法として、アルミックシート単独での保温か、車内の暖房と毛布を用いた保温か、どのような方法が良いか。
Ａ毛布では背中からの体温喪失が考えられるため、まずは濡れた着衣があれば除去し、アルミックシートで全身を包み、車内暖房と毛布で包むようにする。
不搬送プロトコール
Ｑ１火災による、ＣＰＡ傷病者の不搬送基準について
Ａ救急隊の救急救命士は、現場最高責任者の判断の基に、傷病者に必ず接触する。
なお、傷病者が全身炭化している状況下でも、生命兆候がある場合があることから、必ず心電図モニターの観察を行った後に、搬送等の判断を行う。
Ｑ２最終健常確認から１時間程度のＣＰＡ症例においては、不搬送プロトコールの適用は避けるとの解釈でよいか。
Ａ現場活動にあっては、置かれている環境下を含め総合的に評価し、傷病者の観察にあたっては「明らかに死亡している」という先入観を持たず、慎重に行うとともに観察用資機材を活用し的確に行うこと。その他、判断に迷う場合は、ＭＣに連絡を取り、指示・指導・助言を得る。ただし、６項目を満たさない場合、不搬送としてよいかどうかは、ＭＣ指示医師の救急救命処置不要の指示の下に判断する。
【参考】不搬送プロトコール 運用上の注意点を参照。
Ｑ３救急救命士以外の消防職員が登録指示医師に連絡し不搬送プロトコールに基づく指導・助言を受けることはできるのか。
Ａその消防職員が救急隊員である場合、救急隊員はメディカルコントロールの傘下にあるため、登録指示医師から指導・助言を受けることができる。
Ｑ４不搬送チェックリストＢ項目全てに該当する傷病者で、家族が心肺停止に対する通常どおりの対応を希望した事例について
Ａ不搬送について家族が納得しなければ、トラブル回避のため搬送を考慮してもよいが、不搬送プロトコールＢ項目全てに該当する傷病者では、特定行為の実施そのものが困難であるため、ＭＣ指示医師に状況を説明して、指示を仰ぎ対応する。
在宅療養救急対応ガイドライン
Ｑ１心肺停止傷病者に中心静脈栄養カテーテルのラインが留置されていた場合、薬剤投与を実施できるか。
Ａ心肺蘇生及び拡大２行為において、静脈路確保及び薬剤投与が必要な場合、別途、末梢静脈路の確保が必要である。（在宅療養救急対応ガイドラインＰ７に記載）
Ｑ２救急救命士による気管切開チューブの再挿入及び狭窄予防として吸引チューブの挿入が可能か。
Ａ救急救命士が気管切開チューブの再挿入は認められていない。
Ｑ３気管切開傷病者への気管カニューレからの吸引及びＭＣ指示要請の必要性について
Ａ気管カニューレからの吸引は、ＭＣ指示医師の指示・指導・助言の必要なく、実施可能である。ただし、気管切開孔または瘻孔に気管分泌液等があり判断に困るものは、ＭＣ指示医師に指示・指導・助言を求める。
Ｑ４ＣＰＡ症例で、救急救命士が気管切開孔または気管切開チューブを介しての吸引は可能か。
Ａ救急救命士はＭＣ指示下であっても吸引操作は不可能。ＭＣ指示医師の指示下に家族へ吸引を依頼することは可能。
【参考】在宅療養救急対応ガイドラインＰ６ 気管切開対応プロトコール（３）注意点（抜粋）
ＣＰＡの場合の人工呼吸の手順は「気管切開対応プロトコール」参照。救急救命士はたとえＭＣ指示下でも、気管切開チューブの抜去、交換はできないが、ＭＣ指示医師の指示を家族に伝えて実施させることは可能である。例えばＢＶＭは接続できるが、加圧時に抵抗がある場合、気管内吸引カテーテルを用いてその開存性を確認することは可能であり、乾燥した喀痰等により閉塞していることが想定される場合、ＭＣ指示医師の指示下に家族に交換を依頼することは可能である。
※気管切開対応プロトコール 永久気管瘻、喉頭分離術後の傷病者で換気不可→家族に気管内吸引依頼との記述あり
口頭指導ガイドライン
Ｑ１重症熱傷症例について、通報時から判明していた場合、口頭指導で冷却処置を指導することは適切か。
Ａ受傷部位によるが、通報内容だけで判断するのは難しいと思われる。また、手や足では冷却して良いと思うが、体幹部などを冷却する事は一般市民には困難なのではないか。
Ｑ２熱傷に対する冷却の口頭指導について
Ａ５分間程度、流水で冷却をするように指導を行うこと。ただし、新生児、乳幼児及び小児は、熱傷面積が広範囲（５０％以上）になると冷却により、短時間で容易に低体温になる状況もある。口頭指導は、継続観察、ふるえや容態変化時の再通報を必ず指導すること。
※口頭指導熱傷手当ガイドライン
令和４年３月３１日消防救１０４号の口頭指導の実施基準の熱傷手当
＜熱傷部位を確認し四肢もしくは局所場合＞
・すみやかに水道の流水で痛みが和らぐまで１０～２０分程度の冷却を行う。
・衣服を着ている場合は衣服ごと冷やす。
・氷や氷水により長時間冷やすことは勧めない。
・水泡はやぶらないようにする。
・広範囲が冷えてしまう場合、低体温を防ぐために長時間の冷却は避ける。
＜熱傷部位を確認し体幹若しくは広範囲の場合＞
・そのままの状態で待機させる。
・すでに冷却している場合は、低体温を防ぐために長時間の冷却は避ける。
新生児、乳児に対しても同様で良いと考える。
Ｑ３１１９番通報入電時、通信指令員がエピペンの使用について指示してもよいか。
Ａ通信指令員は、エピペンの使用に関する指示は出さない。エピペン処方時に医師から受けている指示に従って対応するよう促すとともに、使用の意思を確認する。
【参考資料抜粋】
「消防機関における自己注射が可能な アドレナリン（エピネフリン）製剤の取扱い に関する検討会報告書 （平成２１年８月 総務省消防庁）」
（２）通報を受けた際の対応について
１１９番通報の際、傷病者にエピペンが処方されていることが判明し、アナフィラキシーの可能性があった場合には、迅速な対応が求められることから、消防機関は救急出動を行いつつ、必要があれば、応急手当について口頭指導を行うこととなる。なお、エピペンの使用について、消防機関として、使用することが適切か否か判断できるものではないことから、相手が本人や家族であった場合には医師から受けている指示に従って対応するよう、また、教師からの児童生徒に関する通報であれば、「学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン」に従って対応するよう促すことが求められる現実的な対応である。
Ｑ４乳児に対する人工呼吸の口頭指導と評価はどのように実施すればよいか
Ａ乳幼児、小児に対しては換気（人工呼吸）を併用したＣＰＲが推奨される。そのため、原則人工呼吸の口頭指導を行う。傷病者の大きさにもよるが、人工呼吸は口もしくは口鼻を覆うように行い、時間は1秒程度、胸上がりが分かる程度の強さとする。
その他（救急活動）
Ｑ１エマージェンシーバンテージ（救急包帯）使用時の注意点はあるか。
Ａエマージェンシーバンテージ（救急包帯）は殺菌パッドと伸縮包帯が一体となった包帯で圧迫による末梢側の虚血などに注意が必要で、末梢側の変色等を認めた場合には、その後の対応についてＭＣ指示医師に助言を求める。また使用後に何かあった場合にはＭＣ指示医師に報告する。
Ｑ２乳がんの手術歴がある傷病者の患部側と同側の腕で血圧測定を実施してもよいか。
Ａ実施して問題ない。
Ｑ３人工呼吸器使用時、マスクを使用してよいか。
Ａ使用は禁忌とする。人工呼吸器使用時にマスクで換気すると、用手での換気と違い換気抵抗があってもわからないことなど、換気の状態が把握できないため危険である。また、換気の状態がわからないため換気量が多く胃や小腸、大腸に空気が入ってしまうこともある。
その他（ＤＮＡＲ）
Ｑ１ＤＮＡＲの書面がある傷病者において、原因が外傷や窒息等であった場合にはＤＮＡＲありと判断してよいか。
Ａ外傷や窒息等ではＤＮＡＲの除外項目に当たり、各ガイドラインに沿った活動が必要である。ＤＮＡＲは当該疾患の末期症状によるもので、外傷や窒息等の不慮の事故は該当とならない。疾患によらない不慮の事故で書面等を提示された場合には、その旨をしっかりＭＣ指示医師に伝え、指示を仰ぐ。
Ｑ２ＤＮＡＲ症例で、掛かり付け医療機関の主治医からＢＬＳなしでの搬送を指示された場合の対応について
Ａ主治医に説明し、ＢＬＳありで搬送する。
※現在、湘南ＭＣにはＤＮＡＲ症例のプロトコールはないが、神奈川県ＭＣの指針が待っている状態である。
その他（指示要請）
Ｑ１気管挿管認定救命士が２人いた際の気管挿管時の指示要請の代行について
Ａ気管挿管を実施する際は内容が伝わらなければ、気管挿管をオンラインで実施する意味がないため、実施者は直接オンラインで気管挿管を実施する必要がある。
Ｑ２特定行為認定中断中の救命士による指示要請の代行は可能か。
Ａ神奈川県ＭＣ協議会でも特に規定等定められたものはないが、何か問題が生じた場合に責任を担保するものがないため、特定行為認定中断中であれば、指示要請も行わないほうがよい。
Ｑ３大規模災害時以外（山間部やトンネル等の不感地帯）の通信途絶時における救急救命処置について
Ａ大規模災害時以外では、通信できる場所に移動するなど何らかの手段を用いてＭＣ指示要請してから特定行為を行わなければならない。
※平成２９年３月３０日付け消防救第４８号消防庁通知は大規模災害時に限る
Ｑ４救急現場での出生時処置（臍帯クリップ切断等）のＭＣ指示要請について
Ａ臍帯切断について、必ずしもＭＣ指示医師に連絡しなくてもよい、判断に困った場合はＭＣ指示医師に連絡して相談する。
※かかりつけの病院がある場合は、かかりつけ病院の医師に電話にて連絡し、臍帯の処置について確認をしてもよい。
その他（救急現場に医師が居合わせた際の対応）
Ｑ１医療機関内での特定行為の実施について
Ａ医療機関内での救急救命士の特定行為の実施については、その傷病者を他の医療機関へ搬送すること（搬送途上であると判断できる）が決まっており、かつ、医師・看護師が処置できず依頼がある場合のみ実施できるものとする。特定行為を実施する場合は、ＭＣ指示医師に指示要請を行うとともに、医療機関の医師の同意を得たうえで実施すること。また、医療機関の医師の同意が得られなかった場合は、医療機関から出たあとに通常どおりＭＣ指示医師の指示に従い実施する。
Ｑ２救急現場で、医師と名乗る者が処置（気管挿管、静脈路確保等）を協力したいと言った場合の対応について
Ａ医師が本物か不明、獣医師や看護師の可能性もあるため、医療機関名、名前を聞き、ＭＣ指示医師へ連絡し指示を仰ぐ。
Ｑ３救急現場で、知っている医師が処置（気管挿管、静脈路確保等）を協力したいと言った場合の対応について
Ａ知っている医師のため処置は実施して問題はないが、念のため医療機関名、名前を聴き、ＭＣ指示医師へ連絡し指示を仰ぐ。
Ｑ４救急現場でＭＣ指示医師が居合わせ、処置（気管挿管、静脈路確保等）を協力したいと言った場合にその医師への指示要請や救命士に特定行為を指示した場合の対応について
ＡＭＣ指示医師が処置をする事は問題ないが、勤務外のＭＣ指示医師に対しての指示要請や指示された場合の特定行為について認められていないため、正規ルートで医療機関ＭＣへ連絡し、指示要請を受ける。
Ｑ５救急現場に居合わせた医師が処置（気管挿管、静脈路確保等）を行ったが、湘南
ＭＣのガイドラインに沿わない処置であった場合について
Ａ医師が行う救命処置については問題ないが、湘南ＭＣのガイドラインに沿わない処置であった場合は、ＭＣ指示医師に助言を求める。
Ｑ６現場に歯科医師がいる場合の対応について、救急隊はどうすべきか
Ａ歯科医師が率先して救命処置を実施する場合、救急隊はＭＣ指示医師に指示を仰ぎ、その指示に従うこと（歯科医師のサポートを実施する等）
その他（ドクターヘリ）
Ｑ１ＤＮＡＲの傷病者が食事中に窒息した症例は蘇生対象か。また、ドクターヘリ対応となるか。
Ａ蘇生対象となる。ＤＮＡＲ（do not attempt resuscitation）とは、悪性腫瘍の末期など、ＣＰＲの適応がない患者が尊厳を保ちながら死にゆく権利を守るために「心停止時にＣＰＲを行わないように」とするための指示である。ＤＮＡＲ指示によって現病による心停止に対するＣＰＲ以外の治療を差し控えることにはならない。ドクターヘリ対応かどうかは症例ごとの判断となる。
Ｑ２ドクターヘリ運航時間前の要請について。
Ａ基本的な運航時間は航空法に遵守して以下のように決められている。
３～９月 ８：３０～１７：３０
１０月 ８：３０～１６：３０
１１～１月 ８：３０～１６：００
２月 ８：３０～１６：３０
８時以降のドクターヘリ要請については、運航可能な場合もあるため、連絡し判断を仰ぐ。
Ｑ３有機リン中毒症例やトルエン服用中毒症例等で、被曝等の二次災害を考慮するならば、ドクターヘリ要請は控えるべきか。
Ａ揮発性有害物質の中毒患者など、へリスタッフに二次被害を及ぼす可能性のある場合はヘリ搬送を禁止している。ただし、必要に応じて要請し現場に到着した医師が危険だと判断した傷病者については、ドクターカーとして医師・看護師が救急車に同乗し搬送する。
その他（医療機関選定）
Ｑ１搬送先医療機関選定にあたり、救急搬送困難事案（４回以上の受入照会及び現場滞在３０分以上経過した場合）の対応について
Ａ救急搬送困難事案は、「神奈川県傷病者の搬送及び受入れの実施基準」に従い、受入医療機関確保基準（６号基準）に該当することを宣言して受入れ要請を行う。ただし、生命に影響を及ぼすような重症度・緊急度が高い症状及び病態に該当しない場合については、６号基準該当外のため留意する。
その他（検証票記載）
Ｑ１検証作業に伴い検証医師に検証票を送付する際、確定診断等を検証票に赤字等で直接追記することは可能か。
Ａ消防本部で保管している救急活動記録票（検証票）の１枚目と、医療機関に提出した３枚目（複写）に齟齬がなく、内容が一致していれば、検証作業のため追記した事由が分かるように記載することは差し支えない。
Ｑ２気道確保器具使用時、検証票に使用時間を記載したものと手技に要した時間を記載したものが混在しているが、どちらが正しいのか。
Ａ挿入完了から抜去までの時間ではなく、挿入開始から気道確保完了までの手技に要した時間を記載する。
以 上